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一、公共齒科醫(yī)療器的概念與特征
腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)是神經(jīng)外科常見(jiàn)的血管性疾病。AVM的存在可導(dǎo)致患者死亡和永久性神經(jīng)功能缺陷[1-4]。由于能夠立即消除出血風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)切除對(duì)于大型AVM是傳統(tǒng)的首選方法。介入神經(jīng)放射學(xué)和立體定向放射外科學(xué)的進(jìn)步，為顯微手術(shù)提供了更多選擇[5-7]。但不同治療方案的標(biāo)準(zhǔn)指征尚沒(méi)有最終明確。AVM治療方案決定于自然病程和結(jié)果或治療風(fēng)險(xiǎn)，這兩點(diǎn)仍未被明確定義。我們分析了2086例AVM患者的數(shù)據(jù)，對(duì)于AVM進(jìn)行臨床特征和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步研究。巨大腦AVM暨病變直徑大于6cm患者的治療繼續(xù)挑戰(zhàn)著神經(jīng)外科技術(shù)的局限性。手術(shù)治療常合并相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)栓塞是外科手術(shù)治療行之有效的附加手段[8]。然而，血管內(nèi)治療也被證實(shí)合并并發(fā)癥[9]。在我們的研究中，77例患者聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中栓塞及手術(shù)切除，對(duì)治療結(jié)果加以討論。
資料與方法
1．資料：1956年1月至2001年10月我科收治的2086例腦AVM患者(男性1385例，女性701例，男：女為2：1)；颊咂骄挲g38.3歲(范圍l-75歲)。AVM大小范圍1-9cm。1255列腦AVM患者行外科手術(shù)切除，在這些病例中，最后635例患者為1992年后行顯微外科切除。
所有患者在術(shù)前、術(shù)后住院期間和出院后3個(gè)月進(jìn)行檢查以評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥。Spetzler-Martin分級(jí)系統(tǒng)被用來(lái)對(duì)經(jīng)手術(shù)治療患者進(jìn)行分類(lèi)以評(píng)占它預(yù)測(cè)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的能力。自1992年應(yīng)用顯微外科技術(shù)切除AVM。術(shù)后患者即轉(zhuǎn)送神經(jīng)外科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)中心。發(fā)生新的神經(jīng)功能障礙，即刻行CT或MRI檢查，以除外顱內(nèi)出血或嚴(yán)重腦水腫。圍手術(shù)期抗炎，激素和抗癲癇藥物治療是多樣的。
出院后，通過(guò)電話(huà)或信函完成對(duì)患者的回訪(fǎng)，在預(yù)后統(tǒng)計(jì)分析中，除去了患者術(shù)后住院期間的因素。
2．術(shù)中栓塞加手術(shù)切除聯(lián)合治療巨大腦AVM：本組有77例巨大腦AVM通過(guò)手術(shù)治療和術(shù)中栓塞聯(lián)合應(yīng)用。全身麻醉下，手術(shù)盡可能近的接近病變暴露供血?jiǎng)用}，用小針頭刺人供血?jiǎng)用}并向病灶內(nèi)注入0.5ml IBCA和0.5ml的5％葡萄糖混合溶液。隨后完全切除動(dòng)靜脈畸形團(tuán)。
3．?dāng)?shù)據(jù)分析：在手術(shù)結(jié)果的分析中，1992年后收住院的患者被分為兩組：第l組，1992年至1996年收住院；第二組，1997至2001年收住院。關(guān)于臨床特征的變量(如性別、Spetzler-Martin分級(jí)、首發(fā)表現(xiàn))和主要的手術(shù)合并癥發(fā)生率(死亡、偏癱、失語(yǔ)、偏盲、感染、顱神經(jīng)功能障礙和胃腸出血)在兩組間應(yīng)用x2檢驗(yàn)比較。
結(jié)果
2086例腦AVM中，診斷年齡在20-40歲最常見(jiàn)(51.5％)，其次為10-20歲階段(23.3％)。腦出血占43.4％，頭痛占24.9％和癲癇發(fā)作為17.3％，這是最常見(jiàn)的三個(gè)首發(fā)臨床表現(xiàn)。在兩個(gè)手術(shù)組之間，年齡分布和性別比率無(wú)差異。Spetzler-Martin分級(jí)，Ⅲ-Ⅴ級(jí)患者百分比增加，同時(shí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者比例下降。但主要手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生(死亡、偏癱、顱神經(jīng)功能障礙和胃腸出血)無(wú)顯著性差異(P=0.796)。
討論
1．流行病學(xué)：腦動(dòng)靜脈畸形是先天性病變，由異常血管緊密雜亂盤(pán)結(jié)在一起形成。經(jīng)過(guò)病灶腦動(dòng)脈血流直接引入到小靜脈或靜脈。其發(fā)生和流行，由于受尸體解削和有效的人群學(xué)研究的限制而不確切。McCormick通過(guò)大樣本調(diào)查在5754例連續(xù)尸體解剖中發(fā)現(xiàn)有30例AVM患者，發(fā)生率為0.52％[10]。本病男性發(fā)病率略高，不同的樣本調(diào)查提示男女比率在1.09-1.94之間[11，12]。Michelson等[13]報(bào)道AVM的檢出率為4,3％。在另一個(gè)尸檢調(diào)查中，3200例腦腫瘤病例中有46例AVM，發(fā)生率為1.4％：12.2％的病例有癥狀[1，14]。在荷蘭1980-1990年，每年的癥狀性AVM發(fā)生率為1.1／10000[15]。在Olmsted County進(jìn)行的另一項(xiàng)人群調(diào)查顯示除外尸檢病例，AVM的檢出率為1.1／100000，總檢出率為2.1／100000。癥狀性病例的檢出率為1.2／100000每年[16]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，男／女比率約1.97，也為男性居多。
2．年齡分布：腦AVM在老年患者少見(jiàn)而多在40歲前發(fā)病。在Hofmeister等[17]報(bào)道的1289例腦AVM病例中，診斷的平均年齡為31.2歲。本組平均診斷年齡為38.3歲，峰值在20-30歲。20-40歲患者約占總數(shù)的一半，同Hofmeister的結(jié)果比較，年齡分布在20-40歲間無(wú)差異，但10-20歲年齡段患者多于Hofmeister所得結(jié)果，同時(shí)50歲以上病例減少。
2．首發(fā)表現(xiàn)：出血是AVM最常見(jiàn)的表現(xiàn)。在所有與AVM相關(guān)的出血中，63％為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，32％為蛛網(wǎng)膜下腔，6％在腦室內(nèi)[18]。癲癇發(fā)作是AVM第二個(gè)最常見(jiàn)表現(xiàn)，占AVM的17％-40％。大約1％-10％的AVM患者最初表現(xiàn)為頭痛[19，20]。本組病例中，顱內(nèi)出血占43.4％。其中60％為實(shí)質(zhì)內(nèi)，約30％為蛛網(wǎng)膜下腔，10％約占腦室內(nèi)。同文獻(xiàn)報(bào)道不同。本組病例中，頭痛是第二位，表現(xiàn)為慢性或間歇性，可有典型或非典型偏頭痛性質(zhì)。頭痛最易發(fā)生于由腦膜動(dòng)脈或后循環(huán)分支供血的AVM。頭痛產(chǎn)生的確切機(jī)制尚不清楚，當(dāng)手術(shù)切除病變后，頭痛癥狀常戲劇性消失。本組病例中，癲癇發(fā)作約為17.3％。癲癇發(fā)作可為局限性或全身性，有時(shí)可提示病變部位。癲癇發(fā)作很有可能由多因素引起，但確切機(jī)制仍然未知，一般來(lái)說(shuō)，出血、膠質(zhì)增生或局部缺血可促進(jìn)癲癇的發(fā)生。實(shí)際上，所有具癲癇發(fā)作的AVM患者都有皮層受累的證據(jù)。
其他如局灶性神經(jīng)功能缺陷，文獻(xiàn)報(bào)道約為5％，本組為8.6％。神經(jīng)功能的缺陷常由于AVM直接毀損腦組織，或造成局部腦缺血的結(jié)果。由于擴(kuò)張的血腫切割白質(zhì)纖維束或穿過(guò)灰質(zhì)區(qū)，直接腦組織損傷，血腫塊越大，腦組織受損越嚴(yán)重。如果出血量少，臨床癥狀可表現(xiàn)隱性而反復(fù)發(fā)生，造成組織損傷而導(dǎo)致進(jìn)展性的神經(jīng)缺陷。這種情況下，血液降解產(chǎn)物毒素效應(yīng)和進(jìn)展性的膠質(zhì)增生，都可能引起組織進(jìn)一步損傷。AVM的盜血現(xiàn)象，表現(xiàn)為血
流優(yōu)先經(jīng)過(guò)低壓力的AVM而不流經(jīng)鄰近正常腦組織的毛細(xì)血管床。
由于血管畸形相關(guān)的盜血現(xiàn)象引起的搏動(dòng)性耳鳴，短暫性缺血性發(fā)作(TIA)，腦積水引起的頭顱增大等其他表現(xiàn)為5.8％。腦積水可為交通性或非交通性，導(dǎo)致交通性腦積水的機(jī)制包括繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后蛛網(wǎng)膜顆粒梗阻，或繼發(fā)高流量瘺管造成的硬膜靜脈竇高壓。另一方面，腦室內(nèi)和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血通過(guò)梗阻腦室流出道引起非交通性腦積水。
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